Лихошерстова Инна Николаевна

Пациент обратился с жалобами на ноющую боль в жевательном зубе верхней челюсти, которая усиливается при накусывании. Для того чтобы составить план лечения необходима диагностика.

1. Делаем внутриротовой снимок с помощью радиовизиографа HELIODENT DS. Это прицельный снимок для диагностики заболеваний тканей пародонта, периодонта, а также строения корневого канала.

На снимке видно, что каналы запломбированы качественно, никаких изменений в тканях не наблюдается.

Но возникает вопрос, почему при хорошо запломбированных каналах зуб болит?

2. Делаем трехмерный снимок на компьютерном ЗD томографе GALILEOS.

Анализ КТ показал, что в области одного из корней обнаружено разрушение костной ткани с четкими границами (гранулема), которое также является причиной воспаления гайморовой пазухи (гайморит).

Откуда воспаление?

Компьютерная томография позволяет доктору рассмотреть зуб в трехмерном изображении, т.е. со всех сторон, изучить случай под любым углом, во всех плоскостях и на любом срезе.

Положение, форму, строение всех элементов зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов.

Если посмотреть на зуб в поперечном разрезе, то можно увидеть, что в корне зуба два канала (на прицельном снимке видно, что в корне только один канал). Один из них запломбирован хорошо, а второй не запломбирован вообще.

Именно из-за этого развился воспалительный процесс на верхушке корня.

Снимок на радиовизиографе не мог показать второго канала в зубе, так как из-за близкого расположения каналов на данном снимке произошло наложение теней. Увы, но данные радиовизиографа не всегда информативны в полной степени.

Что сделали?

Для устранения болезненных ощущений было проведено повторное лечение зуба, обработка канала с помощью лазера, что способствует устранению патогенной микрофлоры в зубе. Через полгода пациентке назначен повторный снимок на КТ для наблюдения за восстановлением костной ткани.

Что было бы, если бы не обнаружили вовремя гранулему?

Люди могут жить с гранулемой всю жизнь, но чаще она дает о себе знать ноющими болями, осложнениями на соседние ткани (в данном случае на гайморову пазуху). В большинстве случаев (и в нашем в частности), неполная диагностика могла бы привести к полной потере зуба. Применение компьютерной томографии помогло в буквальном смысле спасти зуб.

Пациент П., 45 лет, обратился с жалобами на периодические ноющие боли, усиливающиеся при накусывании на 2.1 зуб. Анамнез: 15 лет назад зуб лечен по осложнённому кариесу, 10 лет назад проведена попытка перелечивания корневого канала, но распломбировать и обработать канал не смогли. Была проведена операция резекции верхушки корня зуба 2.1.
При осмотре: на мезиально-вестибулярной и небной поверхности 2.1 зуба – реставрация. Перкуссия зуба (постукивание по зубу ручкой зонда для диагностики) болезненная. На КЛКТ: канал запломбирован до резецированной верхушки. В периапикальных тканях очаг деструкции костной ткани с чёткими границами.

Диагноз: Хронический апикальный периодонтит 2.1 зуба.

Лечение: все манипуляции проводили под операционным микроскопом. В первое посещение: доступ к корневому каналу, извлечение серебряного штифта, инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала (2% хлоргексидин, 17% ЭДТА). Временное вложение в канал гидроокиси кальция на две недели. Во второе посещение: эвакуация гидроокиси кальция, ирригация канала 3% гипохлоритом натрия, обтурация корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи с AH plus (Dentsply).

Контрольный осмотр спустя 12 месяцев показал клиническое выздоровление: жалоб на боли нет, перкуссия безболезненная, подвижность зуба в пределах физиологической нормы. Рентгенографическое исследование – продолжающийся процесс восстановления очага поражения костной ткани.

Dens invaginatus («зуб в зубе») – редкая аномалия развития неизвестного происхождения. Образуется в результате частичного впячивания (инвагинации) эмалевого органа на различную глубину в процессе развития зубов. Чаще наблюдается в постоянных латеральных резцах верхней челюсти. 

Мы наблюдали клинический случай dens invaginatus бокового резца левой верхней челюсти. Пациент обратился с жалобой на изменение цвета коронки  зуба 2.2, зуб не болел, ранее не лечился. При осмотре на нёбной поверхности  зуба 2.2 определялось глубокое втяжение эмали в области слепой ямки, поражённое кариозным процессом. Реакция на холод – безболезненная, перкуссия (постукивание по зубу ручкой зонда для диагностики) слабоболезненная.

Пациент  был направлен на КЛКТ с целью определения анатомии зуба и состояния периапикальных тканей. По данным КЛКТ выявлена инвагинация локализованная в пределах коронки зуба до шейки. Инвагинация погружена в нёбную стенку корональной трети и находится позади основного канала. Соединение инвагинация с основным каналом не визуализируется. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с чёткими контурами округлой формы. Протяженность деструкции 6,8 х 6,2 мм, расположена она в толще губчатой кости, целостность кортикальной пластинки (нёбной и щёчной) не нарушена (рис. 1). 

На основании клинических и рентгенологических исследований поставлен диагноз:  Хронический апикальный периодонтит 2.2 зуба, dens invaginatus  1 типа.

Проведено поэтапное эндодонтическое лечение зуба 2. 2. В первое посещение после изоляции зуба коффердамом было проведено препарирование слепой ямки, иссечение тканей пораженных кариесом и очищение полости инвагинации. Затем создан доступ в полость зуба с нёбной поверхности (рис.2). Препарирование осуществлялось под визуальным контролем операционного микроскопа. В основном канале была обнаружена некротизированная пульпа (нерв зуба). Биомеханическая обработка корневого канала была выполнена никель-титановыми вращающимися инструментами (NiTi) с ирригацией каналов 3% раствором  гипохлорита натрия (NaOCl). Проведена ирригация 17% раствором ЭДТА, после чего корневой канал заполнен пастой гидроксида кальция с помощью каналонаполнителя. Полость доступа была закрыта временным материалом Cimpat (Septodont) и IRM(Dentsply).

Через две недели гидроксид кальция был извлечён из канала путем обильной ирригации раствором гипохлорита натрия с использованием эндоактиватора (Dentsply), затем проведена финальная ирригация 17% раствором ЭДТА. Основной корневой канал был высушен и запломбирован техникой латеральной конденсации гуттаперчи с силером AH plus (Dentsply). Полость инвагинации и доступа была закрыта стеклоиономерным цементом.

На контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев пациент жалоб не предъявлял, клинических проявлений заболевания не выявлено, перкуссия  и  пальпация зуба были безболезненны. По данным КЛКТ через 12 месяцев после эндодонтического лечения в периапикальной области зуба 2.2. определяется усиление плотности костного рисунка, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения (рис.3).

Пациентка обратилась с жалобами на периодические ноющие боли, усиливающиеся при накусывании на 3.4 зуб.

Из анамнеза: год назад лечила этот зуб в другой клинике по обострению хронического фиброзного пульпита (удаляли нерв, пломбировали канал, ставили пломбу). Через 8 месяцев зуб стал беспокоить.

Пациентка была направлена на компьютерную томографию с целью диагностики. КЛКТ показала очаг воспаления костной ткани диаметром 12мм (иными словами воспалительный процесс в области верхушки корня,локализованный атипично,в язычном направлении, что видно на срезах). Канал запломбирован до верхушечного отверстия, но на срезах КЛКТ определяется дополнительный канал, который ответвляется от основного чуть ниже середины канала. На простом внутриротовом снимке этого не видно!

Именно этот канал не был обнаружен, обработан и запломбирован. А значит, в этом ответвлении (дополнительном канале) живут и размножаются плохие микробы («дискотека у микробов»). И продукты их жизнедеятельности являются мощной интоксикацией для костной ткани, окружающей верхушку корня этого зуба. В результате костная ткань рассасывается, замещается грануляционной, образуется дыра в кости – это воспалительный процесс.

На основании клинических и рентгенологических исследований был поставлен диагноз: Симптоматический апикальный периодонтит. Проведено эндодонтическое лечение под операционным микроскопом. Был найден и обработан дополнительный канал, перелечен основной канал. Через 11 месяцев положительная динамика. На контрольном исследовании (КЛКТ) костная ткань в области верхушки корня восстановилась в полном объёме. Зуб спасен!

Вывод: Данный клинический случай демонстрирует необходимость в планировании лечения и диагностики использование КЛКТ, операционного микроскопа, клинические и мануальные знания и навыки специалиста.

Пациентка пришла на профилактический осмотр и диагностику. На компьютерной томограмме обнаружили случайную находку. Зуб с воспалительным процессом на верхушке корня - киста, как любят говорить хирурги, потирая ладони с желанием удалить этот зуб.

Еще немного времени, ка осложнение развился бы  одонтогенный синусит (гайморит), когда в воспалении пазухи виноват зуб. 

Было проведено эндодонтическое лечение (лечение каналов). Через 11 месяцев после лечения от воспаления не осталось и следа. Зуб спасен.